Contactformulier

Gebruik dit formulier als u meer informatie wilt of om een afspraak voor een behandeling aan te vragen.

Telefoonnummer

Vergeet niet uw telefoonnummer te noteren. Vaak is zo sneller en efficiënter overleg mogelijk.

Afspraak aanvragen voor behandeling

Probeer kort aan te geven:

  • De soort behandeling die u wenst
  • De tijd die u het liefst zou willen, maar ook 1 of 2 alternatieven
  • Neem uw pasje mee van uw zorgverzekering en de doorverwijzing van bijvoorbeeld de diabetisch verpleegkundige. Dan kan ik zorgen voor een juiste factuuur die u zonder problemen kunt indienen bij uw zorgverzekeraar.

 

Ik zal uw bericht zo snel mogelijk beantwoorden.

Contactformulier

Naam *
Geslacht
Adres
Postcode
Plaats
Emailadres *
Telefoonnummer
Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen *